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Medicare es un programa de seguro médico federal para personas mayores o que tienen discapacidades y que también reciben beneficios de la Seguridad Social. Medi-Cal puede comprar Medicare para personas de la tercera edad que son elegibles para Medi-Cal. Compañías de seguros privadas ("Contratistas Administrativos de Medicare ") administran el programa localmente.
Cuando Medicare cubre aparatos y servicios de tecnología asistencial generalmente será bajo la Parte B (servicios del paciente externo). Los servicios de la Parte B incluyen (entre otros):
Si usted está bajo cuidado institucional, usted puede tener acceso a la tecnología que necesita bajo la Parte A como parte del pago de Medicare para servicios del cuidado institucional. Esto puede incluir dispositivos prostéticos, ortóticos, equipo médico durable, y otros dispositivos también cubiertos por la Parte B. Los criterios para la cobertura son generalmente iguales.
Medicare solo pagará por servicios y equipo que encuentran ser razonables y necesarios. El informe del proveedor debe justificar la necesidad del dispositivo describiendo su condición y cómo el dispositivo recomendado le ayudará. Si la compañía de seguros encuentra un dispositivo alternativo apropiado menos costoso, ésto limitará el pago al precio razonable para ese dispositivo.
La mayoría de la tecnología financiada por Medicare se proporciona a través de los suministros del equipo médico durable (DME). Solo hay cuatro Contratistas Administrativos de Medicare en toda la nación que autorizan DME bajo la Parte B. Estos contratistas toman decisiones sobre sus beneficios. Ellos entregan los reportes sobre sus decisiones directamente a usted. California está en la Región D. CIGNA, en Nashville, y Tennessee ejecuta en la Región D. Usted debe preguntar primero acerca de sus beneficios en su oficina local de la Seguridad Social. Si no le gusta la respuesta, usted puede contactar a CIGNA al P.O. Box 690, Nashville, TN 37202, teléfono (800) 899-7095.
Medicare dice que DME es equipo el cual:
Todos estos elementos deben ser satisfechos antes de que Medicare cubra un dispositivo de DME.
Medicare pagará por DME bajo la Parte B como arrendamiento de compra, pago total del aparato, o alquiler. Medicare tiene reglas sobre qué opciones de pagos usted debe usar para cada aparato. En algunas circunstancias, la compañía de seguros de Medicare determina si el alquiler o el arrendamiento o el pago total del aparato es más asequible. En otros casos, usted puede elegir entre el alquiler y la compra del aparato.
Medicare cubrirá el reemplazo de DME o el coste de la reparación bajo ciertas circunstancias si la compañía de seguros sabe que el aparato se ha perdido o está dañado irremediablemente; y que la pérdida o el daño no es debido al uso erróneo o negligencia de su parte.
Medicare cubrirá los dispositivos prostéticos razonables y necesarios que reemplacen todo o parte de un órgano interno del cuerpo incluyendo bolsas de colostomía y suministros; aparatos ortopédicos para piernas, brazos, espalda y cuello; laringes artificiales; y piernas, brazos y ojos artificiales. Ésta no es una lista completa. Usted puede discutir por la compra de cualquier dispositivo que reemplace la función de cualquier pieza de cuerpo.
Medicare cubrirá suministros médicos y dispositivos cuando su médico los certifique como médicamente necesarios para usted; y Medicare dice que son razonables.
Medicare cubrirá diálisis y servicios de diálisis cuando sean médicamente necesarios y proporcionados por una clínica aprobada. Medicare también cubrirá la compra o alquiler, instalación, y mantenimiento de todos los equipos necesarios de diálisis que necesite en su casa.
Algunos aparatos que Medicare no proveerá son: todos los aparatos de control del medio ambiente incluyendo aparatos como filtros para el aire y humidificador; Braille y textos de Braille; todo el equipo para hacer ejercicio, lentes y lentes de contacto, excepto un par de lentes después de haber tenido cirugía de cataratas; y el coste del alquiler de teléfonos y televisión durante la estancia en el hospital.
Hay un deducible de $100 por año para los servicios de la Parte B. Comenzando en el año 2005, la Parte B deducible aumentará por un 10% y continuará su aumento en los próximos años. Usted alcanza estos deducibles solamente haciendo pagos que Medicare le permitirá, los cuales pueden ser menos que la cantidad completa de la cuenta. Además, usted deberá pagar un 20% de co-pago por la mayoría de los servicios y dispositivos proporcionados bajo la Parte B. En ciertas circunstancias médicos y otros proveedores pueden cobrar más que lo que Medicare pagará por los servicios cubiertos. Ellos cuentan que usted pague estos recargos por separado.
Aunque los médicos y los surtidores de equipo pueden cobrar más que la tarifa de Medicare, algunos proveedores han acordado proporcionar servicios y equipo en una base asignada. Esto significa que el proveedor está de acuerdo a limitar precios a la cantidad permitida por Medicare. Pregunte al proveedor de equipo si estarían de acuerdo a proveerle servicios en una base asignada.
Si usted tiene los dos seguros médicos, Medicare y Medi-Cal, Medi-Cal es responsable de pagar la cantidad más alta de la tarifa de Medicare, incluyendo el 20% que de otras maneras usted sería responsable. Para más información, puede preguntar por la publicación PAI que se llama “Obteniendo Equipo Médico Durable para personas elegibles para los dos seguros médicos, Medicare y Medi-Cal.”
Generalmente Medicare requiere que usted compre el equipo primero y después pida reembolso. Como usted no puede estar seguro de que Medicare le reembolsará, es importante que usted se informe antes de comprar el equipo. El surtidor debe decirle si el aparato está proporcionado generalmente por Medicare y, si es así, si normalmente se alquila o se compra. Usted también puede conseguir esta información de la compañía de seguros. Bajo la opción de HMO de Medicare, autorización previa es requerida para la mayoría de los servicios. Esto permite que usted consiga una respuesta sin tener que comprar el equipo primero. Sin embargo el proceso de obtener equipo puede ser más largo.
Con frecuencia los médicos y proveedores tienen que hablar con las compañías de seguros sobre la necesidad que hay de equipo o servicios y cualquier dirección que la compañía de seguros aplique al tomar una decisión. Los médicos y proveedores son responsables de completar y presentar las solicitudes apropiadas a la oficina de la Seguridad Social.
Recibir una nota del sumario de Medicare. La declaración sobre la forma debe darle la información sobre la razón de la decisión y cómo la compañía de seguros ha determinado la cantidad que usted debe.
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